Przewodnik dla ubezpieczonego w NFZ

PRZEWODNIK DLA UBEZPIECZONEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

1. Kto jest członkiem Narodowego Funduszu Zdrowia

Wprowadzenie Narodowego Funduszu Zdrowia gwarantuje ubezpieczonemu zachowanie dotychczasowych praw wynikających z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz zapewnia dodatkowe prawa, które wynikają z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.
Do Narodowego Funduszu Zdrowia nie trzeba się zapisywać. Wszyscy członkowie regionalnych kas chorych lub Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych są ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia z mocy ustawy. Nie ma potrzeby składania w miejscu pracy lub Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych żadnych nowych deklaracji.

Utrzymano obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia członków rodzin, którzy nie są objęci ubezpieczeniem zdrowotnym z innego tytułu.
Szczególną opieka w Narodowym Funduszu Zdrowia objęte zostały dzieci do ukończenia 18 roku życia i kobiety w ciąży bez względu na to, czy są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym.

Absolwentom szkół średnich i wyższych wydłużono do 4 miesięcy od zakończenia nauki prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Objęto także obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego żołnierzy odbywających zasadnicza służbę wojskową i poborowych pełniących służbę w Policji, Straży Granicznej i BOR.

Ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia ujednoliciła zasady wnoszenia opłat dodatkowych przy ubezpieczeniu dobrowolnym.

2. Dokumenty ubezpieczenia zdrowotnego

Dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń zdrowotnych (czyli zaświadczenie o opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne).

W przypadku emerytów i rencistów dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest odcinek renty lub emerytury.
Ustawa określa, jakim dokumentem ubezpieczony może potwierdzić swoje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

Powinno to wpłynąć na zahamowanie stawiania przed ubezpieczonymi kolejnych wymagań i odsyłania ich po kolejne dokumenty.

3. Wizyta u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarki

Każdy ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego, u którego chce się leczyć. Wyboru takiego dokonuje się przez złożenie deklaracji o wyborze na druku Narodowego Funduszu Zdrowia. Deklaracje złożone wcześniej i na innych formularzach zachowują ważność, co oznacza, że nie ma potrzeby powtórnego wyboru już raz wybranego lekarza. Narodowy Fundusz Zdrowia honoruje decyzje wcześniej podjęte przez ubezpieczonych. Zmiany lekarza poz można dokonać dwa razy w roku.

Ubezpieczony ma prawo wyboru pielęgniarki i położnej tak samo, jak lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i tak samo może dokonać ich zmiany dwa razy w roku.

4.Wizyta u lekarza specjalisty

Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza specjalisty spośród tych, którzy zawarli umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Korzystnym udogodnieniem dla ubezpieczonych w Narodowym Funduszu Zdrowia jest prawo wyboru lekarza specjalisty w dowolnym miejscu na terenie całego kraju. Jedyny warunek to konieczność, aby wybrany lekarz miał podpisany kontrakt z Funduszem. O wskazanie specjalisty ubezpieczony może się zwrócić do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia gwarantuje ubezpieczonemu wolny wybór spośród wszystkich lekarzy tej specjalności. Należy jednak pamiętać o konieczności posiadania skierowania, jeśli jest ono wymagane.

Skierowanie od lekarza POZ lub lekarza rodzinnego nie jest potrzebne w przypadku, gdy pacjent chce się udać do:

1) ginekologa i położnika;

2) stomatologa;

3) dermatologa;

4) wenerologa;

5) onkologa;

6) okulisty;

7) psychiatry;

8) poradni dla osób chorych na gruźlicę;

9) poradni dla osób zakażonych wirusem HIV;

10) poradni dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych - w zakresie lecznictwa odwykowego.

11) oraz gdy pacjent jest inwalidą wojennym.

Gdy lekarz specjalista przejmuje leczenie, to on kieruje na potrzebne badania diagnostyczne, które są niezbędne w przebiegu dalszego leczenia. Lekarz specjalista nie odsyła pacjenta w celu wykonania badań do lekarza POZ/rodzinnego.

5. Leczenie ubezpieczonego w szpitalu

Jeżeli stan zdrowia pacjenta wymaga hospitalizacji, a zostały wyczerpane możliwości leczenia ambulatoryjnego, to skierowanie do szpitala wystawia:

- lekarz POZ/rodzinny,

- lekarz specjalista,

- felczer.

Ubezpieczony sam dokonuje wyboru szpitala

Ubezpieczony ma prawo do wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na terenie kraju.

Wprowadzenie NFZ likwiduje konieczność posiadania promesy.
Nie trzeba posiadać skierowania od lekarza w przypadku, gdy hospitalizacja nastąpiła w związku z wypadkiem, urazem, nagłym zagrożeniem życia lub nagłym pogorszeniem stanu zdrowia, powodującym zagrożenie życia oraz świadczeniami związanymi z ciążą i porodem.

Przebywający w szpitalu otrzymują bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

6. Wybór lekarza stomatologa

Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza stomatologa spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia utrzymuje dotychczasowe zapisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Każdy ubezpieczony leczy się u stomatologa, protetyka i ortodonty, a także w poradni leczenia chorób przyzębia bez skierowania od lekarza POZ/rodzinnego i lekarza specjalisty.

Lekarz stomatolog ma w swoim zakresie badania diagnostyczne.
Zachowano obowiązujące w Ustawie o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym materiały stosowane przy udzielaniu świadczeń lekarza stomatologa. Jednocześnie Narodowy Fundusz Zdrowia rozszerza wykaz bezpłatnych dodatkowych świadczeń lekarza stomatologa i materiałów stomatologicznych przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 roku życia oraz kobietom w ciąży w zakresie świadczeń stomatologicznych i ortodontycznych.

7. Rehabilitacja lecznicza

Na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (POZ/rodzinnego i lekarza specjalisty) Narodowy Fundusz Zdrowia zapewnia ubezpieczonemu prawo do świadczeń rehabilitacji leczniczej ambulatoryjnej w celu zapobieżenia niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków.

8. W aptece

Wydawanie leków i materiałów medycznych ubezpieczonym będzie się odbywało na takich samych zasadach, jak dotychczas.

Narodowy Fundusz Zdrowia utrzymał wyznaczanie limitów cen leków, a także obowiązek apteki informowania pacjenta o możliwości nabycia leku o tej samej nazwie międzynarodowej, którego cena nie przekracza limitu ceny.

9. Wyjazd do sanatorium

Leczenie uzdrowiskowe przysługuje ubezpieczonemu na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (lekarza POZ/rodzinnego i lekarza specjalistę). Skierowanie wymaga potwierdzenia przez właściwy ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego oddział wojewódzki Funduszu. Skierowanie wraz z wynikami badań dodatkowych jest ważne 12 miesięcy licząc od dnia jego wystawienia.

Ubezpieczony ponosi również koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe oraz częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym (co reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia).
Ubezpieczony nie ponosi kosztów wyżywienia i zakwaterowania na leczeniu w szpitalu uzdrowiskowym.
Utrzymano zasadę, że

- dzieci i młodzież do ukończenia lat 18, a jeżeli kształcą się dalej - do ukończenia 26 lat,

- dzieci niepełnosprawne w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku,

- dzieci uprawnione do renty rodzinnej

nie ponoszą odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w prewentorium uzdrowiskowym i sanatorium uzdrowiskowym.

10. Nagłe zachorowanie

W przypadku:

- nagłego zachorowania, wypadku, urazu lub zatrucia;

- stanu zagrożenia życia;

- porodu

dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego może zostać przedstawiony w innym czasie, nie później jednak niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia (o ile chory nadal przebywa w szpitalu).

Jeżeli przedstawienie dokumentu nie jest możliwe w terminie 30 dni od rozpoczęcia leczenia, dokument może być przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych. Takie rozwiązanie jest korzystne np. dla osób samotnych, które w trakcie długotrwałego leczenia nie byłyby w stanie przedłożyć dokumentu potwierdzającego uprawnienia.

W razie nieprzedstawienia dokumentu w ww. terminach lub w przypadku, gdy ubezpieczony nie opłacił składki na ubezpieczenie zdrowotne przez okres dłuższy niż miesiąc - świadczenie zostaje udzielone na koszt pacjenta.
W przypadku udzielanie świadczeń zdrowotnych dzieciom od dnia urodzenia do ukończenia 6 miesiąca życia nie ma konieczności przedstawiania dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

11. Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Ubezpieczony ma prawo do zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny lub pomocniczy, jeżeli tego wymaga jego stan zdrowia. Recepty i wnioski na sprzęt ortopedyczny lub pomocniczy wystawiają uprawnieni lekarze ubezpieczenia zdrowotnego. Narodowy Fundusz Zdrowia rozszerzył wykaz lekarzy upoważnionych do wystawiania wniosków (zleceń).

Limity cenowe na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze nie odbiegają od rozwiązań opublikowanych w Dz.U. z 2001 roku Nr 121, poz.1313. Doprecyzowano wykaz przedmiotów ortopedycznych, w stosunku do których stosuje się limity cenowe.

12. Pacjent płaci

Świadczenia zdrowotne, będące świadczeniami ponadstandardowymi, finansowane są ze środków własnych ubezpieczonego. Oznacza to, że za te świadczenia nie płaci ani Narodowy Fundusz Zdrowia, ani budżet państwa.
Pacjent płaci za:

1) zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach nie będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia,

2) operacje zmiany płci,

3) świadczenia z zakresu stomatologii inne niż określone w wykazie podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych,

4) świadczenia z zakresu akupunktury, z wyjątkiem świadczeń udzielanych w związku z leczeniem bólu.

5) szczepienia ochronne inne niż zalecone przez Ministra Zdrowia,

6) orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych,

7) wyżywienie i zakwaterowanie w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych,

8) świadczenia medycyny pracy,

9) wyżywienie i zakwaterowanie w sanatoriach oraz świadczenia nie objęte skierowaniem.

13. Transport pacjenta

Osoby chore na:

1) choroby krwi i narządów krwiotwórczych,

2) choroby nowotworowe,

3) choroby oczu,

4) choroby przemiany materii,

5) choroby psychiczne,

6) choroby skóry i tkanki podskórnej,

7) choroby układu krążenia,

8) choroby układu moczowo-płciowego,

9) choroby układu nerwowego,

10) choroby układu oddechowego,

11) choroby układu ruchu,

12) choroby układu trawiennego,

13) choroby układu wydzielania wewnętrznego,

14) choroby zakaźne,

15) urazy i zatrucia,

16) wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe,

które maja ograniczoną zdolność samodzielnego poruszania się oraz konieczność pomocy drugiej osoby, a także ze względu na ogólny stan zdrowia, mające orzeczenie stopnia niesprawności - mogą skorzystać z transportu sanitarnego za odpłatnością 5% (I stopień niesprawności) lub za odpłatnością 50% (II stopień niesprawności) kosztu tego transportu.

W przypadku odmowy wydania zlecenia na przewóz lekarz ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek wydać na żądanie ubezpieczonego pisemne uzasadnienie odmowy zlecenia.
Bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego przysługuje tylko osobom z dysfunkcją narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego. Zlecenie wystawia lekarz lub felczer ubezpieczenia zdrowotnego na przejazd do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej, który udzieli świadczeń we właściwym zakresie.

14. Honorowy Dawca Krwi

Ubezpieczonemu, który posiada tytuł „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi”, przysługuje bezpłatne do wysokości limitu ceny zaopatrzenie w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających na podstawie recepty wystawionej przez lekarza albo felczera uprawnionego do wystawiania refundowanych recept. Osoba uprawniona jest zobowiązana do okazania legitymacji „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi” wydanej przez Polski Czerwony Krzyż. Również przy realizacji recepty należy okazać dokument potwierdzający uprawnienie.

15. Inwalida Wojenny

Inwalidom wojennym, ich współmałżonkom pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych uprawnionym do renty rodzinnej przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki oznaczone symbolem „Rp”.

Osoby te są obowiązane do okazania lekarzowi albo felczerowi wystawiającemu receptę dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienie. Osoba przedstawiająca receptę do realizacji jest obowiązana do okazania dokumentu osoby uprawnionej, który potwierdza jej uprawnienie.

Osobom, które są inwalidami wojskowymi lub które doznały uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych zgodnie z art. 7 i 8 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz członków ich rodzin (Dz.U. 202, nr 9 z późn. zm.) i nie zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów, a także osobom wymienionym w art. 42 i 59 ww. ustawy przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających.

Ważne dla ubezpieczonego w Narodowym Funduszu Zdrowia
Każdy ubezpieczony w Kasie Chorych (regionalnej lub Branżowej dla Służb Mundurowych) z dniem 1 kwietnia br. z mocy prawa stał się ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Dowodem ubezpieczenia będzie jak dotychczas każdy dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, m.in.: zaświadczenie o opłacaniu składek ubezpieczeniowych (wystawione np. przez zakład pracy, ZUS, KRUS, urząd pracy lub ośrodek pomocy społecznej), legitymacja ubezpieczeniowa, legitymacja ubezpiecze-niowa dla członków rodziny pracownika, odcinek renty lub emerytury, legitymacja studencka lub uczniowska;

Każdy Pacjent nadal pozostaje pod opieką swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (lekarza rodzinnego) - złożone wcześniej deklaracje wyboru zachowują ważność; masz prawo dokonania zmiany lekarza lub pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej (do dwóch razy w roku);

Pacjent ma prawo leczyć się w każdym szpitalu, który miał podpisany przed 1 kwietnia br. kontrakt z kasą chorych; nie będą już potrzebne tzw. promesy (wymagane dotąd przy leczeniu w innych województwach); Narodowy Fundusz Zdrowia przejmuje prawa i obowiązki wszystkich Kas Chorych;

Każdy lekarz może wystawić skierowanie na leczenie szpitalne – może to być również lekarz placówki prywatnej, która nie ma podpisanego kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia; w stanach bezpośred-niego zagrożenia życia lub porodu nie jest wymagane żadne skierowanie;

Bez skierowania lekarskiego masz prawo otrzymać poradę: ginekologa-położnika, stomatologa, dermatologa, wenerologa, onkologa, okulisty oraz psychiatry; skierowania nie są wymagane także w przypadku: osób chorych na gruźlicę, zakażonych wirusem HIV; inwalidów wojennych oraz osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych (w zakresie lecznictwa odwykowego);

Zostają utrzymane takie same jak dotychczas zasady wystawiania i realizacji recept dla ubezpieczonych; terminy ważności wystawionych recept są zachowane;

Narodowy Funduszu Zdrowia zapewnia ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych, dlatego po 1 kwietnia br. zostają np. zachowane terminy wyznaczonych wcześniej porad specjalistycznych, zabiegów operacyjnych, wykonania protez zębowych itp., zachowują swoją ważność skierowania na leczenie uzdrowiskowe